新疆规范使用医保基金行为专项治理工作启动
时间:2020-07-15 | 来源:天山网 | 作者:赵敏

  天山网讯(记者赵敏报道)为持续巩固打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理成果,坚决查处医保领域违法违规行为,建立和强化医保基金监管长效机制,新疆将在全区范围内开展医保定点医疗机构规范使用医保基金行为专项治理。

  7月14日,记者从自治区医疗保障局了解到,今年新疆将把医保定点医疗机构规范使用医保基金行为专项治理工作与医保基金日常监管和2020年打击欺诈骗保专项治理工作相结合,同步推进,强化医保基金监管工作合力,督促定点医疗机构健全内部医保管理制度,提升医保管理水平和风险防控能力,切实维护医保基金安全。

  为此,自治区医疗保障局和自治区卫生健康委联合制定了《新疆维吾尔自治区医保定点医疗机构规范使用医保基金行为专项治理工作方案》,根据《方案》,此次专项治理将达到两个全覆盖,即覆盖全区所有医保定点医疗机构;覆盖2018年1月1日以来,纳入基本医疗保险基金支付范围的所有医疗服务行为和医疗费用。

  同时,专项治理还将针对不同类型医疗机构及其诊疗服务行为,突出治理重点,分门别类“对症治理”,如对公立医疗机构重点治理违规收费、重复收费、超医保支付范围、无指征诊疗、套餐式检查、套餐式治疗、高套病种、将临床实验项目违规纳入医保报销等行为;对非公立医疗机构重点治理虚假结算、人证不符、诱导住院等行为。

  对于自查整改期限(7月31日)结束前,主动足额退回违法违规所得,全部整改到位的定点医疗机构,可依法依规从轻、减轻或免于处罚。自查整改期限结束后,在抽查复查或飞行检查中,发现定点医疗机构自查整改不力,未按时足额退回违法违规所得,或仍存在违法违规使用医保基金行为的,坚持零容忍,依法依规从重处罚,并公开曝光。

  自治区医疗保障局相关负责人介绍,医疗保障基金是人民群众的“保命钱”,自治区各级医保部门将联合卫生健康部门全面排查整改,对于违法违规行为,依法依规分类处置,建立一案多查、一案多处的工作机制,形成监管合力,全面提升医保基金管理水平,充分发挥医保基金最大保障绩效。

  附:治理内容

  (一)存量问题“清零”。在对全区定点医药机构现场检查全覆盖基础上,持续巩固深化专项治理,开展定点医疗机构自查自纠和整改落实工作,确保存量问题“清零”,新问题不再发生。

  (二)不合理收费问题。将收费诊疗项目分解成多个项目收费;将已有明确项目内涵的诊疗项目重复计费;超出规定的收费标准收费;未批准纳入医保支付的自创医疗服务按医保价格项目收费;各套餐项目之间重复收费;高套病种(病组)结算等。

  (三)串换项目(药品)问题。将目录外药品、诊疗项目、医用耗材串换为目录内收费;将低价药品、诊疗项目、医用耗材套用高价收费;将医保目录内药品、诊疗项目让患者自费,侵害患者利益等。

  (四)不规范诊疗问题。将患者的住院诊疗过程分解成二次及以上住院治疗;收治明显未达到住院指征的患者入院治疗;超医保目录支付限定范围使用药品或医用耗材纳入医保结算的。

  (五)虚构服务问题。伪造、变造、虚构医疗服务结算;伪造患者信息结算;冒名顶替住院、挂床住院、虚构医疗服务;伪造、变造财务凭证与进销存票据结算等;虚记或多记药品、耗材、诊疗项目、医疗服务设施费用等虚假诊疗行为。

  (六)过度检查和不合理用药问题。不合理使用套餐式检查,将部分非常规检查项目打包组套纳入常规检查;未严格遵循合理用药原则,不依据相关疾病诊疗规范、用药指南和临床路径合理开具处方等问题。

  (七)其他违法违规问题。开展与自身资质不符的诊疗服务并纳入医保结算;将药物临床试验项目违规纳入医保结算;私自为未获得定点资格的医疗机构转接医保网络结算等。

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